SİBİRYA Laboratuvar Vakası Risk Yönetimi Vaka Analizi

Aynı olay hakkında iki farklı cümle düşünün. Birincisi, bir araştırma enstitüsünde bir test tüpünün kırıldığını bildiriyor. İkincisi, enstitüde patojenlerle ilgili hiçbir kaza tespit edilmediğini söylüyor.

İki cümle de gerçek bir basın haberinden ya da resmi açıklamadan geliyor ve ikisi aynı anda masada duruyor.

Bir risk yönetimi uzmanı bu noktada hangisinin doğru olduğunu sormaz. Önce şu soruyu sorar: “Hangisi doğru çıkarsa çıksın, bizim sistemimiz bu durumda ne yapardı?”

Bu yazı, Haberlerle Risk Yönetimi serisinin ilk bölümü. Seride gerçek haberleri bir hüküm vermek için değil, yönetim sistemlerinin nasıl çalıştığını öğrenmek için kullanacağız. Bu bölümde Ekim 2026’nın başında Sibirya’daki İrkutsk bölgesinden gelen haberleri risk, fırsat ve kök neden analizi ekseninde ele alıyoruz.

UYARI NOTU

Bu yazı hiçbir kişi, kurum ya da ülkeyi suçlamaz, kimsenin kusurlu olduğunu öne sürmez. Olayın nedeni konusunda resmi açıklamalar ile basın haberleri arasında fark bulunuyor ve bu yazı hangisinin doğru olduğuna karar vermiyor. Olay, bir “vaka senaryosu” olarak ele alınıyor ve tüm tespitler tarafsız bir yönetim sistemi perspektifinden yapılıyor.

Olayın Bilinen Çerçevesi

Basına yansıyan bilgilere göre İrkutsk’taki bir veba ile mücadele araştırma enstitüsünde görev yapan 28 yaşında bir laboratuvar çalışanı, 29 Eylül’de hastaneye yatırıldı ve 2 Ekim’de hayatını kaybetti. Bölgesel haber kaynakları, 25 Eylül’de bir test tüpünün kırıldığını bildirdi. Olay sonrasında enstitüde 60’tan fazla çalışan bina içinde izole edildi ve toplamda yaklaşık 200 kişi tıbbi gözlem altına alındı.

Resmi taraf ve basın anlatımları aşağıdaki tabloda yan yana gösterilmiştir:

Bu tablo, kriz anlarında karşılaşılan klasik bir durumu özetliyor: Olay hâlâ netleşmemişken kamuoyu ve kurumlar eş zamanlı olarak karar vermek zorunda kalıyor. Yönetim sistemleri tam da bu belirsizlik için tasarlanıyor.

Neden Bu Vakayı Seçtik?

Bir laboratuvar vakasının sizin işletmenizle ne ilgisi olabilir?

Cevap, vakanın nerede yaşandığında değil, hangi soruları gündeme getirdiğinde yatıyor. Bir test tüpü, bir ölçüm cihazı, bir forklift ya da bir sunucu odası fark etmez.

Her işletmede “düşük olasılıklı ama sonucu çok ağır” bir iş akışı vardır ve her işletme, bir gün bu akışta bir şeyin ters gitmesi ihtimaliyle yaşar.

İyi bir yönetim sistemi, bu ihtimali sıfırlamaz. Bunun yerine üç şeyi garanti etmeye çalışır: Riskin önceden bilinmesi, olay olduğunda doğru ve hızlı hareket edilmesi ve olaydan sonra aynı şeyin tekrarlanmaması. Aşağıda bu üç başlığı, vaka senaryosu üzerinden adım adım inceliyoruz.

1. Risk: Olasılık ve Sonuç Birlikte Okunur

Risk denince çoğumuz “ne kadar sık olur?” sorusunu düşünürüz. ISO 31000 risk yönetimi yaklaşımı ise iki soruyu birlikte sorar: Olasılığı nedir ve gerçekleşirse sonucu ne olur?

Düşük olasılıklı bir olay, sonucu çok ağırsa en yüksek öncelikli risklerden biri sayılabilir.

Tablonun sağ alt köşesi çoğu işletmenin gözden kaçırdığı yerdir. Bir tüpün kırılması, bir cihazın kalibrasyonunun gecikmesi ya da bir yedeğin alınmaması “çok nadir” olabilir.

Ama sonucu ağır olduğunda, olasılığın düşük olması riski önemsiz yapmaz. Bu mantığı işletmenizdeki kritik süreçlere uygulamak için risk ve fırsat analiz prosedürü örneğini inceleyebilirsiniz.

2. Riskin Öbür Yüzü: Fırsat

ISO 31000 riski, “belirsizliğin hedefler üzerindeki etkisi” olarak tanımlar. Bu etki olumsuz olabileceği gibi olumlu da olabilir. ISO 9001 standardının 6.1 maddesi de aynı yüzden “riskler ve fırsatlar” ifadesini birlikte kullanır.

Standardın mesajı açık: Riske bakan her yönetim sistemi, aynı anda “bundan ne öğrenebiliriz?” sorusunu da sormalıdır.

Burada hassas bir ayrım yapmak gerekiyor. Bir olayın kendisi fırsat değildir. Ancak olaydan öğrenmek, kuruluşların elindeki en değerli fırsatlardan biridir.

Vaka senaryosunun yönetim sistemlerine sunduğu öğrenme fırsatlarını şöyle sıralayabiliriz:

• Tatbikat fırsatı: Acil durum ve izolasyon planlarını gerçekçi bir senaryoyla denemek.
• Bildirim kültürü fırsatı: Çalışanların olay ve ramak kalaları korkmadan bildirebildiği bir ortam kurmak.
• İletişim fırsatı: Kriz anında kimin, neyi, hangi kanaldan açıklayacağını önceden belirlemek.
• Kayıt fırsatı: Olay anında izlenebilirlik sağlayacak kayıtların (kim, ne zaman, hangi alanda çalıştı) güncel tutulduğunu doğrulamak.
• Bağımsız bakış fırsatı: İç tetkik ve dış denetimlerin kritik süreçleri hangi sıklıkla incelediğini gözden geçirmek.

Risk ve fırsat listenizi çıkarırken bu iki sütunu yan yana tutun. Sadece riskleri listeleyen bir tablo, sistemin yarısını yazmış olur.

3. Kontrol Hiyerarşisi: Tek Bir Önleme Güvenmeyin

Yüksek sonuçlu işlerde tek bir kontrol, tek bir hata noktası demektir. ISO 45001 iş sağlığı ve güvenliği standardı bu nedenle kontrol önlemlerini bir hiyerarşiyle ele alır. Sıralama en etkiliden en az etkiliye doğrudur:

1. Ortadan kaldırma: Tehlikeyi tamamen ortadan kaldırmak (örneğin işlemi hiç yapmamak).
2. İkame: Tehlikeli olanı daha az tehlikeli olanla değiştirmek.
3. Mühendislik kontrolleri: Kapalı sistemler, biyogüvenlik kabinleri, havalandırma gibi fiziksel çözümler.
4. İdari kontroller: Prosedürler, çift kişi kuralı, eğitim, çalışma süresi sınırları.
5. Kişisel koruyucu donanım: Son savunma hattı olan eldiven, maske, önlük gibi donanımlar.

Hiyerarşinin alt basamaklarına yaslanan bir sistem, insan dikkatine fazla yük bindirir. Mühendislik kontrolleri ise insan hatasını önleyen ya da etkisini sınırlayan çözümlerdir.

Laboratuvarlar için biyorisk yönetim sistemini ele alan ISO 35001 de, ISO 45001 ve ISO 9001 belgesi ile aynı üst yapıyı kullanarak bu mantığı biyolojik maddelere uyarlar.

4. Olay Bildirimi: Bildirmenin Kolay ve Güvenli Olması

Bir olayın etkisi, ne kadar erken bilindiğiyle yakından ilgilidir. Maruziyet şüphesi olan kişilerin izlenmesi, alanın dezenfekte edilmesi ya da bir partinin ayrılması ancak olay biliniyorsa mümkündür. Bu yüzden olgun yönetim sistemleri, bildirimin kolay, hızlı ve güvenli olmasına yatırım yapar.

Burada “adil kültür” (just culture) ilkesi öne çıkar. Bu ilke, bildirimi teşvik eder ve olay sonrasında kişiyi aramak yerine sistemi incelemeyi öncelikli tutar.

Kasıtlı kural ihlalleri ayrı bir konudur. Ama dürüst bildirimlerin cezalandırılmayacağını bilen çalışanlar, olayları ve ramak kalaları daha erken ve daha eksiksiz bildirir.

Standartlar bu yaklaşımı doğrudan zorunlu kılmaz. Ancak uygunsuzlukların kayıt altına alınması ve kök nedenlerinin aranması, ancak bu kültürün varlığında anlam kazanır.

Olay bildirim prosedürünün nasıl yazılabileceğine bir örnek olarak olay ve ihlal prosedürü örneğine göz atabilirsiniz.

5. Acil Durum Hazırlığı: Plan Önceden Yazılır

ISO 45001’in 8.2 maddesi, acil durumlara hazırlık ve müdahale için kuruluşların süreç oluşturmasını, bu süreci planlı aralıklarla denemesini ve gözden geçirmesini ister.

Vaka senaryosundaki izolasyon ve gözlem önlemleri, bu planların sahadaki karşılığıdır. İyi bir acil durum planı, olay anında şu soruların cevabını zaten bilir:

• Şüpheli bir maruziyeti ya da kazayı kim, kime ve hangi kanaldan bildirir?
• Hangi alan kapatılır ve kapatma kararını kim verir?
• Temaslı listesi hangi kayıtlardan, kim tarafından çıkarılır?
• Önlem altındaki kişilerin ihtiyaçları (iletişim, ilaç, beslenme) nasıl karşılanır?
• Sağlık kuruluşları ve resmi otoritelerle koordinasyon hangi kanaldan yürür?
• Faaliyetler kesintiye uğrarsa iş sürekliliği nasıl sağlanır? (Bu soru için ISO 22301 iş sürekliliği yaklaşımına bakabilirsiniz.)

Bu soruların cevabı olay anında aranıyorsa, belirsizlik kaçınılmazdır. Plan yazılı değilse tatbikat yapılamaz, tatbikat yapılmamışsa plan sahada çalışmayabilir.

Gıda sektöründen bir örnek isterseniz, acil durum prosedürü örneği yapıyı görmek için iyi bir başlangıç.

6. Kök Neden Analizi: Olay Nasıl Anlaşılır?

Kök neden analizi, bu serinin ana araçlarından biri olacak.

Sebebi basit: Olaylar çoğu zaman bir “ilk gören” ve bir “son gören” arasında yaşanır, ama olayın nedeni genellikle bu iki kişinin arasındaki sistemde saklıdır. Düzeltici faaliyet prosedürünün kalbi de bu analizdir.

Düzeltme ile düzeltici faaliyet aynı şey değildir

Düzeltme, sonucu gidermektir: Etkilenen alanı temizlemek, partiyi ayırmak, kaydı tamamlamak. Düzeltici faaliyet ise nedeni ortadan kaldırmaktır. İlkini yaptığınızda olay kapanmış gibi görünür. İkincisini yapmadığınızda aynı olay, başka bir günde yeniden gelir. ISO 9001’in 10.2 maddesi ve ISO 45001’in 10.2 maddesi, ikisini de birlikte ister.

5 Neden yöntemiyle varsayımsal örnek

Aşağıdaki örnek tamamen varsayımsaldır ve İrkutsk vakasıyla ilişkili değildir. Yalnızca yöntemin nasıl işlediğini göstermek için tasarlanmıştır. Genel bir laboratuvarda “bir numune tüpü kırıldı” olayını ele alalım:

Dikkat edin: Analiz “dikkatsizlik” noktasında durmadı, sistemin zayıf noktasına ulaştı. Düzeltici faaliyet de buna göre şekillenir:

Taşıma adımı için ayrı risk değerlendirmesi yapmak, taşıyıcı kullanımını prosedüre eklemek ve iş akışı değişikliklerinde risk değerlendirmesinin otomatik olarak güncellenmesini sağlamak.

Balık kılçığı (Ishikawa) ile genişletme

Tek bir nedenler zincirinin ötesine geçmek için olay, altı ana başlık altında incelenebilir. Bu başlıklar, olayı yalnızca “kim” yerine “ne” ve “nerede” sorularıyla ele almayı sağlar:

• İnsan: Eğitim, yetkinlik, iş yükü, yorgunluk, gözetim düzeyi.
• Yöntem: Prosedürün yeterliliği, adımların netliği.
• Makine ve ekipman: Cihazın durumu, kalibrasyon, bakım.
• Malzeme: Kullanılan sarf malzemelerin uygunluğu.
• Ortam: Çalışma alanının düzeni, aydınlatma, havalandırma.
• Ölçüm: İzleme ve ölçüm sistemlerinin olayı yakalayıp yakalayamadığı.

İki farklı “neden” sorusu

Etkili bir analizde iki ayrı soru sorulur: “Olay neden oldu?” ve “Olay neden daha erken yakalanmadı ya da neden büyüdü?”

Birincisi oluşum nedenini, ikincisi tespit ve sınırlama nedenini bulur. Birçok kuruluş yalnızca birincisini sorar ve ikinci soruyu atlar.

Oysa ikinci soru, kayıt tutma, izlenebilirlik ve acil durum yeteneğini sorgular. Başka bir ifadeyle, olayı önlemek kadar etkisini küçültmek de risk yönetiminin parçasıdır.

Bulguların düzeltici ve iyileştirici faaliyet formu üzerinde nasıl kayıt altına alınabileceğini örnek formda görebilirsiniz.

7. Kriz İletişimi: Çelişkili Bilgi, Zamanla Güveni Aşındırır

Vaka senaryosunun en görünür boyutlarından biri iletişimdi. Kamuoyu aynı gün içinde farklı anlatımlar duydu ve bölgede tedbir amaçlı ürün alımı ve seyahat iptallerinin arttığı bildirildi.

Bunu bir kuruluşa ya da ülkeye yönelik bir yorum olarak değil, herhangi bir işletme için geçerli bir ders olarak okumak gerekir.

Kriz anında iletişimde işe yarayan ilkeler genellikle şunlardır:

• Yalnızca doğrulanmış bilgiyi paylaşmak, doğrulanmamış bilgiyi açıkça “henüz doğrulanmadı” diye işaretlemek.
• Açıklamaları tek bir sözcü üzerinden ve tutarlı biçimde yürütmek.
• Bildirimleri düzenli aralıklarla güncellemek, sessizliğin boşluğu söylentiyle dolmasına izin vermemek.
• İç iletişimi dış iletişimden önce yapmak, çalışanların olayı dışarıdan öğrenmesini engellemek.

ISO 9001’in 7.4 maddesi, iç ve dış iletişimin neyi, ne zaman, kime, nasıl ve kim tarafından yapılacağıyla planlanmasını ister. Bu yapının nasıl belgelenebileceğini görmek için iletişim prosedürü örneğine bakabilirsiniz.

8. Bağımsız Bakış: İç Tetkik ve Dış Değerlendirme

Yüksek riskli faaliyet yürüten bir kuruluşta iç kontrol tek başına yeterli olmayabilir. Kuruluşların kendi sistemlerine alışması, kör noktaların doğmasına neden olabilir.

Bu yüzden yönetim sistemleri üç katmanlı bir gözetim önerir: Süreç sahibinin kendi kontrolü, iç tetkik ve üçüncü taraf değerlendirme.

İç tetkik sorularının nasıl hazırlanabileceğini iç tetkik soru listeleri ve dış denetim hizmetleri sayfasında görebilir, tetkik tekniklerini ISO 19011 iç tetkik eğitimiyle öğrenebilirsiniz.

Dış değerlendirmede tarafsızlık ve yetkinlik kritik kavramlardır. Bu kavramların nasıl güvence altına alındığını merak ediyorsanız akreditasyon nedir yazımıza göz atın.

Sonuçta üst yönetim, bu üç katmandan gelen bulguları yönetim gözden geçirme toplantısında bir araya getirir ve kararlarını bu verilere dayandırır.

Siz Olsaydınız? İşletmeniz İçin 7 Soru

Aşağıdaki sorular, vaka senaryosunu kendi işletmenize uyarlamanız için hazırlandı. Her soruya “evet, kanıtlayabilirim” diyebiliyor musunuz?

1. Sonucu çok ağır olabilecek en az üç iş akışınızı sayabiliyor musunuz?
2. Bu iş akışlarının her biri için yazılı bir risk değerlendirmesi var mı ve iş akışı değiştiğinde güncelleniyor mu?
3. Çalışanlarınız bir olayı ya da ramak kalayı cezalandırılma korkusu olmadan bildirebiliyor mu?
4. Acil durum ve izolasyon planınızı son 12 ayda denediniz mi?
5. Son kök neden analiziniz “insan hatası” dışında bir sistem nedenine ulaştı mı?
6. Kriz anında kimin, neyi, hangi kanaldan açıklayacağı yazılı mı?
7. İç tetkik ve yönetim gözden geçirme çıktılarınız bu risklere gerçekten değiniyor mu?

Bu soruların birkaçına “hayır” ya da “emin değilim” cevabı veriyorsanız, bu bir uygunsuzluk değil, bir fırsattır.

Hangi sorunun cevabının eksik olduğunu bilmek, iyileştirmenin ilk adımıdır. Sistemin en sık karşılaşılan zayıf noktaları için en sık karşılaşılan ISO uygunsuzlukları ve nasıl önlenir yazımızı okuyabilirsiniz.

Vakadan ISO 9001 İşletmesine Pratik Çıkarımlar

Serinin Devamı

Haberlerle Risk Yönetimi serisinde, gerçek olayları aynı yaklaşımla ele almaya devam edeceğiz: Önce bilinenleri ve bilinmeyenleri ayıracağız, sonra olayı risk, fırsat ve kök neden gözlüğüyle inceleyeceğiz.

Amacımız bir olayı yargılamak ya da yorumlamak değil, olaylardan yönetim sistemlerinin nasıl beslenebileceğini göstermek.

Sık Sorulan Sorular

ISO 35001 hangi kuruluşlar için uygundur?

ISO 35001, patojen, toksin ya da diğer biyolojik maddelerle çalışan laboratuvarlar ve bu faaliyetleri yürüten ya da destekleyen kuruluşlar için hazırlanmış biyorisk yönetim sistemi standardıdır. Tıbbi, veteriner, akademik, endüstriyel ve kamu laboratuvarları kapsam içinde yer alır.

Risk ve fırsat birlikte nasıl ele alınır?

Risk, belirsizliğin hedefler üzerindeki olumsuz ya da olumlu etkisidir. ISO 9001 6.1 maddesi, kuruluşun riskleri ve fırsatları birlikte belirlemesini ve her biri için eylem planlamasını ister. Uygulamada risk tablosunun yanına, her risk için “bundan hangi iyileştirmeyi çıkarabiliriz?” sütunu eklenir.

Düzeltme ile düzeltici faaliyet arasındaki fark nedir?

Düzeltme, tespit edilen uygunsuzluğun sonucunu gidermektir. Düzeltici faaliyet ise uygunsuzluğun nedenini ortadan kaldırarak tekrarını önleyen çalışmadır. Etkili bir sistem ikisini birlikte yürütür.

Kök neden analizi nasıl yapılır?

5 Neden, balık kılçığı (Ishikawa) ve hata ağacı gibi yöntemler kullanılır. Önemli olan, analizin “insan hatası” gibi yüzeysel bir sonuçta durmayıp hataya izin veren sistem zayıflığına ulaşmasıdır. Etkili bir analiz hem oluşum nedenini hem de neden daha erken yakalanamadığını sorgular.

Adil kültür (just culture) nedir?

Adil kültür, dürüst olay ve ramak kala bildirimlerinin cezalandırılmadığı, kasıtlı kural ihlallerinin ise ayrı değerlendirildiği bir kurum kültürüdür. Amaç, kişiyi aramak yerine sistemdeki zayıflığı bulmak ve olaylardan öğrenmektir.

Acil durum planı ne sıklıkla denenmelidir?

Standartlar sabit bir sayı vermez, planlı aralıklarla denenmesini ister. Pratikte kritik senaryolar için yılda en az bir kez tatbikat yapılması, süreç ya da tesis değiştiğinde ise yeniden denenmesi önerilir.

Kaynaklar

Bu yazıdaki olay bilgileri, aşağıdaki haber kaynaklarında yer alan açıklamalara dayanmaktadır. Olay gelişmeye devam ettiği için resmi açıklamaların güncel halini ilgili kaynaklardan takip etmenizi öneririz.

• Euronews, 5 Ekim 2026
• The Moscow Times, 2 Ekim 2026
• RFE/RL
• NBC News
• Meduza, 2 Ekim 2026